第二军医大学长海医院风湿免疫科主任医师、教授、博士生导师  戴生明

 一、什么是银屑病关节炎？

银屑病俗称牛皮癣，该病好发于青壮年，临床表现以红斑、鳞屑为主，全身均可发病，以头皮、四肢伸侧较为常见，多在冬季加重。部分患者除了皮肤损害外，还出现关节和周围软组织的疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍。该部分患者，被皮肤科医生称为“关节病型银屑病”、被风湿科医生称为“银屑病关节炎”。约75%的患者皮疹出现在关节炎之前，二者同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎之后的患者约10%。

银屑病关节炎的临床表现复杂，可累及全身大小关节，部分可累及脊柱，但以末端指(趾)节间关节病变最具特征性。依据临床特点，关节炎分为五种类型：①非对称性单关节炎，此种类型占5%～10%，主要表现为手指和脚趾远端指(趾)节间关节的炎症，呈弥漫性指(趾)肿胀，呈腊肠状，同时伴有指甲的损害。②非对称性少关节炎，此种类型占50%～70%，可同时影响2～3个关节。③对称性多关节炎，此种类型占15%～25%，临床表现类似类风湿关节炎，但血清类风湿因子阴性。④脊柱关节炎，此类型占20%～30%，多见于男性患者，典型的表现为骶髂关节炎，可伴有或不伴有脊柱炎，与HLA-B27抗原密切相关。因为这些特点，银屑病关节炎又常被归类为脊柱关节病的一种。⑤残毁性关节炎，此类型约占5%，关节炎表现为持续进展并导致骨溶解、严重的畸形和关节强直。

二、在银屑病关节炎的治疗过程中，患者常常关心哪些问题？

1 使用免疫抑制剂是为了改善皮损还是关节症状？

对于银屑病关节炎，除了消炎止痛药外，一般需用慢作用抗风湿药(DMARD)防止病情恶化及延缓关节结构的破坏。如单用一种DMARD无效时也可联合用药，如甲氨蝶呤作为基本药物，加柳氮磺吡啶。

以下简述几种常用的DMARD：

①甲氨蝶呤  对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服、肌注或静注，开始每周一次7.5～10mg，如无不良反应，症状较重者可逐渐增加剂量至每周15-25mg，待病情控制后逐渐减为维持量。服药期间应定期查血常规和肝功能。

②柳氮磺吡啶  对外周关节炎有效，但对皮疹无效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法为每日小剂量(0.75～1.0g)开始，之后每周增加适宜剂量，如疗效不明显可增至最大量(每日2.0-3.0g)，服药期间应定期查血常规和肝功能。

③雷公藤多苷  具有抗炎止痛及免疫抑制双重效应，对皮损和关节炎均有效。常用剂量为每日3次每次20mg。因雷公藤具有性腺毒性，青壮年患者尤其绝经期前妇女不宜应用。

④环孢素  美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗，对银屑病皮损和关节炎均有效。服药期间应监测血常规、血肌酐和血压等。

⑤来氟米特  对皮损和关节炎均有效，适用于中、重度病人。常用剂量为每日20mg。不良反应有脱发、腹泻、皮肤瘙痒等。

2 服药后病情老有反复，关节仍肿痛，是否要换药或者加量？

对于顽固的银屑病皮疹或银屑病关节炎，可用甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤、环孢素A等免疫抑制剂治疗。该类药物的起效时间约为1-2个月，在6个月以内疗效将逐渐呈现出来，此时不用着急。如持续用药6月以上仍有关节肿痛，应调整治疗方案，如果原剂量偏小可适当加大；如果剂量已用到最大量则可考虑换另一种；如原来只用一种也可改为两种联用，但需注意不良反应的风险可能会增加。

3 担心免疫抑制剂有肝损伤，如何监测和保护？肝功能不好的患者是否可以使用？

大多数药物(包括酒类饮品)进入人体后，会被肝脏代谢，可能会造成肝损害。免疫抑制剂也不例外，对于少数患者可能会诱发肝功能损害。因此在刚开始服用免疫抑制剂的前3个月内，需要每月化验肝功能，之后可以每3个月化验或自觉不适时化验。对于乙肝病毒携带者，应慎用免疫抑制剂。对于活动性肝炎或转氨酶异常升高3倍以上的患者，应禁用免疫抑制剂。

4 使用免疫抑制剂是否容易引起感染？如何防护？

顾名思义，免疫抑制剂具有抑制免疫作用，即降低人的抵抗力，因此会增高感染的风险。但在常用剂量下，甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤继发感染的风险很小，而环孢素继发感染的风险则有所增加。最好的防护措施是减少药物剂量(但会降低疗效)，和避免接触感染源。

5 用药后白细胞低于4.0应如何治疗？是使用升白药，还是停用免疫抑制剂？

如果是血白细胞略低于4.0，且相对稳定，可不予处理。如果出现血白细胞进行下降，则应停用该种药物或减少其剂量，具体措施应由有经验的医生决定。

6 吃免疫抑制剂后胃肠道反应严重，能换药吗？还是使用改善胃肠功能的药品？

服用任何药物都可能会出现腹部不适、恶心等不良反应，如果很轻微，用药一段时间后即会消失。如果胃肠反应严重，可改用小剂量，逐渐适应后再逐渐增加剂量。不推荐用其他药物来改善胃肠道症状，以免再出现其他不良反应(每种药物都可能会出现不良反应)。

7 吃免疫抑制剂后浑身乏力正常么，脱发正常么？

服用免疫抑制剂后，脱发现象较常见，一般能重新长出新头发。但浑身乏力的现象不常见。

8 免疫抑制剂需要终生使用吗，还是病情好转后可以停药？

对于银屑病关节炎，一般需要终生治疗，但不是终生服用同一种药物。在病情好转后，一般可减少剂量。在病情缓解后，可改用不良反应更少的DMARD维持。

9 当血沉、CRP、肝肾功能等指标达到什么水平时可以停药？

血沉或CRP升高，一般表明病情仍处活动状态，但血沉或CRP正常并不完全代表病情已缓解。主要应观察关节有无肿胀、有无疼痛，有无皮疹等，综合判断病情活动状态。化验肝功能或肾功能，主要用于监测药物不良反应，与病情评估无关。

10停药前是否需要先减量，贸然停药可能出现什么问题？

免疫抑制剂与糖皮质激素不同，突然停药不会出病情恶化，但停用较长时间后可能会出现病情复发。当病情得到很好控制后，可以适当减少免疫抑制剂的剂量或者换用无免疫抑制作用的DMARD维持治疗。