【药品名称】 沙美特罗替卡松粉吸入剂

【商品名】 舒利迭

【舒利迭主要成分】 本品为复方制剂，其组分为：沙美特罗（以昔萘酸盐形式）和丙酸氟替卡松。沙美特罗昔萘酸盐的化学名称为：4-羟基α"-[[[6-（4-苯丁氧基）-己基]氨基]甲基]-1，3-苯二甲醇，1-羟基-2-羟甲酸盐。丙酸氟替卡松的化学名称为：6，9-二氟-11-羟-16-甲基-3-氧代-17-（1-氧代丙氧基）-雄甾-1，4-二烯-17-硫代羧酸（6α，11β，16α，17α）-S-（氟甲基）酯。

【舒利迭用法用量】舒利迭准纳器只供经口吸入使用。应该让病人认识到舒利迭准纳器须常规使用才能获得理想益处,即使没有症状时也如此。病人应该由医生定期再评估,以使所接受的舒利迭保持最佳剂量,并且只能在医生的建议下才能改变。应将药量调整到维持有效控制症状的最小剂量。应该根据病情的严重程度给病人开含有适宜剂量丙酸氟替卡松的舒利迭。 推荐剂量：成人和12岁及12岁以上的青少年：每次1吸（50微克沙美特罗和100微克丙酸氟替卡松）,每日2次,或每次1吸（50微克沙美特罗和250微克丙酸氟替卡松）,每日2次。 4岁及4岁以上儿童： 每次1吸（50微克沙美特罗和100微克丙酸氟替卡松）,每日2次。 尚无4岁以下儿童使用舒利迭的资料。 特殊病人群体：老年人或肝、肾受损的病人无需调整剂量。

【舒利迭药理作用】 1.药理毒理
(1)作用机制
舒利迭含有沙美特罗与丙酸氟替卡松，两者有不同的作用方式。沙美特罗起控制症状的作用，而丙酸氟替卡松改善肺功能并预防病情恶化。舒利迭能为同时使用β-激动剂和吸入型皮质激素治疗的病人提供更方便的方案。两种药物的各自作用机制阐述如下：
沙美特罗：沙美特罗分子结构为一条能与受体外点结合的长链，为一种选择性的长效（12小时）β2-肾上腺素受体激动剂。
与推荐剂量传统的短效β2-激动剂相比，沙美特罗的药理特性可提供更有效的针对组胺诱导的支气管收缩的保护作用，并产生至少持续12小时的更持久的支气管扩张作用。
体外试验表明沙美特罗可抑制人肺部肥大细胞介质（如组胺、白三烯和前列腺素D2）的释放，是强有力的长效抑制剂。沙美特罗能抑制人体吸入过敏原后的速发与迟发反应，对后者的作用在单剂吸入后能持续30多小时，直至不再有明显的支气管扩张作用。单剂沙美特罗可减弱支气管高反应性。这些特性提示沙美特罗还有非支气管扩张剂的活性，但其全面的临床意义尚不清楚。这一机制不同于皮质激素的抗炎作用。
丙酸氟替卡松：吸入推荐剂量的丙酸氟替卡松在肺内产生强效的糖皮质激素抗炎作用，因而减轻哮喘的症状及恶化，而没有使用全身性皮质激素的副作用。
在长期吸入丙酸氟替卡松治疗期间，即使使用了儿童及成人的最大推荐剂量，肾上腺皮质激素的每日分泌量仍保持在正常范围以内。当由其它的吸入皮质激素转换过来后，尽管过去及现在间断使用口服皮质激素，肾上腺皮质激素的每日分泌量仍逐渐改善，这表明在吸入丙酸氟替卡松时肾上腺功能可恢复至正常。在长期治疗中，肾上腺储备也保持正常，用刺激试验时可检测到正常的增值。尽管如此，必须牢记任何由过去治疗而遗留的肾上腺储备的受损可能会持续相当长时间。
(2)临床前安全性资料
沙美特罗昔萘酸盐与丙酸氟替卡松的安全性已由动物毒性试验广泛评价。只在剂量超过人的推荐用量时才会出现显著的毒性，并且都是预期的强效β2肾上腺受体激动剂和糖皮质激素的反应。
在长期研究中，沙美特罗昔萘酸盐可导致大鼠卵巢系膜和小鼠子宫的良性平滑肌瘤。
啮齿动物对这些药物诱致肿瘤的形成敏感。沙美特罗被认为对人类不具明显的致癌危险。
沙美特罗与丙酸氟替卡松大剂合用时在心血管方面有一定的相互作用。在大鼠中，可暂时性引起轻度心房心肌炎和局灶性冠状动脉炎，常规用药后可缓解。联合用药时，狗心率的增加量超过单用沙美特罗时。在对人的研究中，尚未发现临床上相应的严重心血管副作用。
在动物中，联合用药并不改变其他的种类相关毒性。
2.舒利迭药代动力学
在动物及人体内均无证据表明经吸入途径同时使用沙美特罗与丙酸氟替卡松会影响两成分各自的药代动力学。
因此从药代动力学的角度来说两种成分可以分开考虑。
虽然舒利迭的血浆浓度很低，但仍不排除与其它物质和CYP3A4抑制剂的相互作用的可能。
(1)沙美特罗：沙美特罗在肺局部起作用，因此血浆水平并不作为治疗指标。另外，关于沙美特罗的药代动力学的资料是有限的。因为吸入治疗剂量后药物血浆浓度很低（约200pg/ml或更低），检测血浆中的药物有技术上的困难。常规使用沙美特罗后，可在体循环中监测到羟萘甲酸，其稳态浓度达到约100ng/ml。这样的浓度比毒性研究时观察到的稳态水平要低1000倍以上。在长期（12月以上）常规用药的气道阻塞的病人中，未见到有害作用。
(2)丙酸氟替卡松：根据吸入装置的不同，吸入丙酸氟替卡松后，绝对生物利用度为正常剂量的10-30％。系统吸收主要发在肺部，起始时迅速，而后缓慢。剩余的吸入剂量将被吞咽，但由于药物的低水溶性和系统前代谢作用，此方式对系统吸收的贡献极小，最终口服生物利用度低于1％。系统吸收随吸入剂量的增加呈线性增高。丙酸氟替卡松的分布具有血浆清除率高（1150mL/min），稳态分布容积大（约300L）和终末半衰期约为8小时的特点。其血浆蛋白结合率较高（91％）。丙酸氟替卡松从体循环中被迅速消除，主要被细胞色素P450酶CYP3A4代谢为一种无活性的羧酸谢物。丙酸氟替卡松的肾消除可忽略不计（＜0.2％＝，并且其代谢物的肾消除低于5％。应谨慎合用CYP3A4抑制剂，因为这些制剂有可能提高丙酸氟替卡松的系统暴露。

【舒利迭适应症】 舒利迭以联合用药形式（支气管扩张剂和吸入皮质激素），用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗，包括成人和儿童哮喘。这可包括：
1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者。
2.目前使用吸入型皮质激素治疗但仍有症状的患者。
3.接受支气管扩张剂常规治疗但仍然需要吸入型皮质激素的患者。

【注意事项】 1.对可逆性阻塞性气道疾病的处理应常规遵阶梯方案，并应在临床通过肺功能试验监测病人的反应。
2.舒利迭准纳器不适用于急性症状的缓解，而应使用快速短效的支气管扩张剂（如沙丁胺醇）。应建议病人随时携带能够快速缓解症状的药物。
3.如增加使用短效支气管扩张剂来缓解哮喘症状，提示对哮喘控制的尚不满意。
4.哮喘控制的突发性和进行性恶化有可能危及生命，应请医生对病人进行复查，并应考虑是否增加皮质激素治疗。同样，当舒利迭以当前剂量不足以控制可逆性阻塞性气道疾病时，病人也应找医生复查。
5.同时应考虑其他的皮质激素疗法，如有感染还应加用抗生素。
6.不可突然中断舒利迭的治疗。
7.与所有吸入型皮质激素药物一样，活动期或静止期肺结核的病人慎用舒利迭。
8.甲状腺机能亢进的病人慎用舒利迭。
9.任何吸入型皮质激素都有可能引起全身反应，特别是长期大剂量使用，但其出现与口服皮质激素相比要少得多。可能出现的全身作用包括肾上腺抑制、儿童和青少年发育延迟、骨矿物密度降低、白内障和青光眼。因此将吸入型皮质激素的剂量调整至可维持有效控制的最小控制是很重要的。
10.建议长期接受吸入型皮质激素治疗的儿童定期检查身高。
11.个别患者对吸入型皮质激素的反应比其他多数患者敏感。
12.由于存在肾上腺反应不足的可能，患者在由口服皮质激素转为吸入皮质激素时，应特别谨慎，并定期监测肾上腺皮质功能。全身性治疗应在开始使用吸入皮质激素的同时逐步撤销。并鼓励患者建立一皮质激素警告卡，指明在紧急的时候可能需要的附加治疗。
13.在极个别的情况下，吸入皮质激素可能暴露出潜在的嗜酸性细胞疾病（如Churg Strauss综合症）。这些症状通常与减低或中止口服皮质激素的治疗相关。但并没有建立直接的因果关系。尚无关于舒利迭对驾车和操作机器影响的专门研究，但这两种药的药理学均未提示会有任何影响。

【禁忌症】 对本品中任何成份有过敏史者禁用。

【孕妇及哺乳期妇女用药】 1.妊娠和哺乳期间，只有在预期对母亲的益处超过任何对胎儿或孩子的可能危害时才考虑用药。
2.人类妊娠与哺乳期间使用沙美特罗和丙酸氟替卡松尚无足够经验。
3.在对动物的生殖毒性研究中，无论单独用药或联合用药，全身性暴露于过量的β2-肾上腺素受体激动剂和糖皮质激素时，均发现对胎儿的预期影响。
4.在使用这两类药物的广泛临床经验中，未发现上述现象与治疗剂量有相关作用的证据。沙美特罗昔萘酸盐与丙酸氟替卡松均未显示潜在的生殖毒性。
5.在吸入治疗剂量后，沙美特罗与丙酸氟替卡松的血浆浓度都很低，因此在人乳中的浓度很可能相应也低。这在对哺乳期动物的研究中得到了证据，乳汁中检测到的药物浓度很低。尚无关于人乳的资料。

【不良反应】 由于舒利迭含有沙美特罗和丙酸氟替卡松，可以预计与每一成分相关的副作用的类型及严重程度。这两种药物同时使用时并未发现其它的副作用。
沙美特罗与丙酸氟替卡松的有关副作用如下：
1.沙美特罗
曾报道震颤、主观性心悸及头痛等β2-激动剂的药理学副作用，但均为暂时性，并随常规治疗而减轻。
一些病人可出现心律失常（包括房颤、室上性心动过速及期外收缩）。通常为敏感型病人。
曾有关节痛及过敏反应包括皮疹、水肿和血管神经性水肿的报道。
曾有口咽部刺激的报道。
罕有肌肉痉挛的报道。
2.丙酸氟替卡松
有些病人可出现声嘶和口咽部念珠菌病（鹅口疮）。
曾有皮肤过敏反应的报道。
罕有面部和口咽水肿的报道。
使用沙美特罗/丙酸氟替卡松准纳器后漱口可减少声嘶和念珠菌病的发生率。
有症状的念珠菌病可局部用抗真菌药物进行治疗，同时可以继续使用沙美特罗/丙酸氟替卡松准纳器。
可能出现的系统作用包括有：肾上腺抑制、儿童和青少年发育迟缓、骨矿物密度降低、白内障和青光眼
与其他吸入型治疗一样，用药后可能出现支气管异常痉挛并立即出现喘鸣加重。应立即用快速短效的吸入型支气管扩张剂进行治疗。同时应立即停用沙美特罗/丙酸氟替卡松准纳器，并对病人进行评估，如果必要，实施替代治疗。
在沙美特罗/丙酸氟替卡松准纳器的临床试验中，常报道的副作用有：声嘶/发音困难、咽部刺激、头痛、口咽部念珠菌病及心悸。

【药物相互作用】
1.患可逆性阻塞性气道疾病的病人，除非迫不得已，应避免使用选择性及非选择性β-阻滞剂。
2.由于在吸入剂量下达到的血浆浓度非常低，所以临床显著意义的药物相互作用不可能出现。在同时使用已知的强效CYP3A4抑制剂时（如迭康唑和ritonavir），应注意由于使用丙酸氟替卡松造成系统暴露增加的可能性。

【药物过量】尚无关于舒利迭过量的临床试验资料。但两种药物单独过量的资料如下：沙美特罗过量的表征与症状为颤抖、头痛和心动过速。推荐的解毒药为心脏选择性的β-阻滞剂,此药对于有支气管痉挛史的病人应慎用。如因β-激动剂成份的过量而必须停止舒利迭治疗,则应考虑提供适宜的皮质激素替代治疗。吸入丙酸氟替卡松超过推荐剂量时可能导致暂时性肾上腺功能抑制。血浆皮质醇监测证实,肾上腺功能通常于数日内恢复,无需紧急处理。然而如果长期持续用量超过推荐剂量,则会导致一定程度的肾上腺功能抑制。可能需要监测肾上腺储备。丙酸氟替卡松过量时,仍可继续用适量的舒利迭进行治疗来控制症状

【规格】50ug/250ug*60泡

【批准文号】注册证号H20090241

【生产企业】Glaxo Operations UK Limited(葛兰素史克)